MADDE 1- 25/1/2013 tarihli ve 28539 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinin 5 inci maddesinin başlığı aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“Aile sağlığı çalışanının görev, yetki ve sorumlulukları”

Bir önceki yönetmelikte ‘Aile Sağlığı Elemanı’nın’ şeklinde yazmaktaydı.‘Aile Sağlığı Çalışanı’ ifadesi daha yerinde ve uygun bir terim olduğunu görmekteyiz.

MADDE 2- Aynı Yönetmeliğin 8 inci maddesinin üçüncü fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiş ve aynı maddeye aşağıdaki fıkralar eklenmiştir.

“(3) İkamet ettiği ilden veya bölgeden başka bir ile veya bölgeye ikamet amacıyla yeni gelen kişiler bir ay içerisinde aile hekimini değiştirmediği takdirde ikamet adresine yakın olan uygun bir aile hekimine kayıt edilir.”

“(8) Kişilerin değişiklik hakkı saklı kalmak kaydıyla, sağlık hizmeti planlamasına uygun olarak Bakanlık veya müdürlük tarafından kişilerin aile hekimi kayıt değişikliği adres yakınlığı göz önünde bulundurularak yapılır. Bu kayıt değişikliği, aile hekimliği birimine kayıtlı kişi sayısının entegre sağlık hizmeti sunulan yerler için 1650’nin, cezaevi birimlerinde 1000’in, diğer birimlerde ise 2700’ün altına inmeyecek şekilde, aşağıdaki hallerden en az birisinin varlığında gerçekleştirilir:

a) Bölgeye yeni aile hekimliği birimi veya aile sağlığı merkezi açılması.

b) İkamet amacıyla kişinin yer değiştirmesi.

c) Aile hekimliği biriminin kapatılması.

ç) Gezici ve yerinde sağlık hizmeti veren aile hekimliği biriminin değişmesi.

d) Göçmen sağlığı merkezi veya yabancı uyruklular polikliniğinden hizmet alınması.

e) Hizmet kalitesini geliştirmek ve iş yükü dağılımını dengelemek amacıyla ülke genelinde aile hekimi başına düşen nüfus esas alınarak aile hekimliği birimleri arasındaki nüfus dağılımının düzenlenmesi.

(9) Bakanlık veya müdürlük tarafından aile hekimi kaydı değiştirilen kişiler, aile hekimlerini bir ay sonunda değiştirebilir. Bakanlıkça belirlenen haller dışında bölgenin aile hekimliği birimine kayıtlı ortalama nüfusu göz önünde bulundurularak entegre sağlık hizmeti sunulan aile hekimliği birimlerinde 2.100, cezaevi aile hekimliği birimlerinde 2.000 ve diğer aile hekimliği birimlerinde ise 3.500 kişinin üzerinde kişi kaydı yapılmaması esastır.”

Önceki yönetmelikte ikamet adresine yakın aile hekimlerinden nüfusu en düşük olana kaydedilir yazmaktaydı. 'En düşük nüfuslu' yerine 'uygun aile hekimine' ifadesi kullanılmış. Bu madde ile idareye aile hekimi belirleme konusunda yetki genişliği verilmiş olup esneklik tanındığı anlaşılmaktadır.

Öte yandan bu değişiklik Sağlık Müdürlüğü’nün veya Bakanlığın hastaların aile hekimlerini talepleri olmadan değiştirebileceğini anlamına da gelmektedir. Özellikle (a) ve (e) maddesi ile bakanlığın aile hekimleri ile iş yükü dengesi ve sunulan hizmetin kalitesi için planı olduğunu ve bu plan doğrultusunda daha iyi bir sağlık hizmeti için hastaların aile hekimlerinin değiştirebileceğini göstermektedir. Ayrıca bu değişiklikler yapılırken değişikliğin yapıldığı aile hekimliği birimini belli bir sayının altına düşürmeyecek şekilde yapılması planlanmıştır. Hastaların Aile Hekimliği birimi değişmesi durumunda aile hekimliğindeki toplam hasta sayısı maddede yazan kişi sayısının altına düştüğü takdirde bu değişiklik yapılamayacak. Planlanmanın bu şekilde yapılması isabetli olmuştur.

Bir diğer hususun ise aile hekimliği birimi kendi talebi olmadan değiştirilmiş kişilere yönelik olduğunu görmekteyiz. Kişiler aile hekimliği değiştirildikten 1 ay sonra aile hekimlerini kendi talepleri ile değiştirebilecekler. Değiştirme için 1 ay beklenmesi, plan doğrultusunda yapılan değişikliklerin istikrarı için olumlu diyebiliriz. 1 ay sonra kişilerin kendi talepleri ile değiştirebilmeleri de kişiler için olumlu.  Devamında ise aile hekimliği birimlerine kayıtlı olabilecek maksimum nüfusu belirtmiş olup belirli bir kişi sayısına ulaşan birimlere artık yeni hasta kaydı yapılamayacak olduğunu anlıyoruz.

MADDE 3- Aynı Yönetmeliğin 10 uncu maddesinin dördüncü, beşinci ve altıncı fıkraları aşağıdaki şekilde değiştirilmiş ve aynı maddeye aşağıdaki fıkralar eklenmiştir.

“(4) Aile hekimlerine ve aile sağlığı çalışanlarına ihtiyaç hâlinde, 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesi çerçevesinde; haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında nöbet görevi verilir ve nöbetin tutulduğu kurumlarca nöbet ücreti ödenir, ayrıca nöbet izni verilmez. Nöbete ilişkin planlama aile hekimliği uygulamasında aksamaya mahal vermeyecek şekilde yapılır ve hafta içi sekizer saat hafta sonu ise on altı saatten fazla olmamak üzere haftalık otuz saatten fazla nöbet görevi verilemez. İhtiyaç halinin tespiti, illerin sağlık personeli doluluk oranı, nüfus, coğrafi koşulları, sosyo-ekonomik ve kültürel özellikleri, nöbet tutulacak sağlık tesisinin il veya ilçe merkezine uzaklığı gibi kriterler göz önünde bulundurulmak suretiyle Bakanlık tarafından belirlenir. Entegre sağlık hizmetleri kapsamında hizmet veren aile hekimliği birimlerinde çalışan aile hekimi ve aile sağlığı çalışanları bu fıkra kapsamında değerlendirilmez.

(5) Acil sağlık hizmetleri;

a) Entegre sağlık hizmetinin ayaktan sunulduğu merkezlerde, mesai saatleri içerisinde bu merkezlerdeki aile hekimleri ve aile sağlığı çalışanları tarafından verilir. Mesai saatleri dışında ve resmî tatil günlerinde ise aşağıdaki şekilde yürütülür:

1) Aile hekimleri ve toplum sağlığı merkezi hekimleri toplamı dikkate alınarak hekim sayısı, beşten az ise icap, beş ve daha fazla ise aktif nöbet olarak yürütülür ve nöbetler eşit şekilde planlanır. Ancak aile hekimine düşen nöbetin aylık asgari 96 saat ve 5 nöbetten az olması halinde, bu süreye tamamlanması ile ilgili aile hekiminin talebine göre işlem yapılır.

2) Aile sağlığı çalışanları ve toplum sağlığı merkezindeki bu nitelikteki personelin nöbetleri (1) numaralı alt bentteki usul ve esaslara göre ancak aktif nöbet olarak yürütülür.

3) Toplam hekim sayısı altı ve üzerinde ise toplum sağlığı merkezi başkanı nöbet tutmaz.

4) Aile hekimlerine ve aile sağlığı çalışanlarına nöbet hizmetlerini de kapsamak üzere farklı katsayı ile kayıtlı kişi ödemesi yapıldığından ayrıca nöbet ücreti ödenmez ve nöbet izni verilmez.

b) Entegre sağlık hizmetinin yataklı sunulduğu merkezlerde, mesai saatleri içerisinde hastane hekimlerince, mesai saatleri dışında (a) bendindeki usul ve esaslara göre hastane hekimleri (uzman hekim hariç), ilçe sağlık müdürlüğü/toplum sağlığı merkezi ve aile hekimleri dahil olacak şekilde yürütülür. Aile sağlığı çalışanları için de hastane çalışanları dahil (a) bendindeki usul ve esaslara göre yürütülür.

c) Hastanesi bulunmayan ilçe merkezlerinde mesai saatleri içerisinde aile hekimlerince, mesai saatleri dışında varsa dördüncü fıkra kapsamında oluşturulan nöbet yerlerinde yürütülür.

(6) Aile hekimleri ölüm belgesi (defin ruhsatı) düzenlenmesine ilişkin hizmetlere 19/1/2010 tarihli ve 27467 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Mezarlık Yerlerinin İnşaası ile Cenaze Nakil ve Defin İşlemleri Hakkında Yönetmeliğin 16 ncı maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkraları hükümlerine göre dahil edilir. Ancak entegre aile hekimliği birimlerinde aile hekimleri bu nöbete dahil edilmez.”

“(7) Adli Tıp Kurumunun doğrudan hizmet vermediği yerlerde;

a) Yerinde adli ölü muayenesi hizmetleri;

1) Mesai saatleri içinde ilçe sağlık müdürlüğü/toplum sağlığı merkezi hekimleri tarafından yürütülür.

2) Mesai saatleri dışında ise ilçe sağlık müdürlüğü/toplum sağlığı merkezi hekimleri ve aile hekimlerinin dahil edildiği nöbet uygulaması ile yürütülür. Ancak entegre aile hekimliği birimlerinde aile hekimleri bu nöbete dahil edilmez.

b) Diğer adli tabiplik hizmetleri, beşinci fıkradaki usul ve esaslara göre acil sağlık hizmetlerini sunan birimler tarafından yerine getirilir.

(8) Entegre aile hekimliği birimlerinde görev yapan aile hekimlerine ve aile sağlığı çalışanlarına tutulan nöbetler için nöbet ücreti ödenmez veya nöbet izni verilmez. Bu çalışmaların karşılığı olarak farklı katsayı ile kayıtlı kişi sayısı ödemesi 29/6/2021 tarihli ve 4198 sayılı Cumhurbaşkanı Kararı ile yürürlüğe konulan Aile Hekimliği Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliğinin 18 inci maddesine uygun olarak yapılır.”

Bu maddede ihtiyaç halinin tespitinde "Kurum" yerine "Bakanlık" ibaresinin konulmuş olduğunu görmekteyiz, “bakanlık“ kelimesinin eklenerek inisiyatifin bakanlığa verilmesi nöbet yazmanın il yönetimi yerine bakanlığa devredilerek bir nebze zorlaştırılmıştır olduğunu yorumlayabiliriz.

En önemli fark ise "Nöbet izni verilmez" ibaresinin eklenmiş olmasıdır. Önceki yönetmelikte sadece "entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerdeki nöbetler için nöbet izni verilmez" ibaresi mevcut idi.

Entegrelerdeki nöbetler için toplam hekim sayısı altı ise toplum sağlığı başkanının nöbetten muaf olduğun anlamaktayız.

Önemli bir husus ise yeniden defin nöbeti için ibare eklenmiş olması.

Hastane bulunan yerlerdeki adli tıp hizmetlerinde yerinde ölü muayenesi dışındaki hizmetler hastaneler tarafından verilirken, yeni yönetmelikte hastane kelimesi kaldırılmış, beşinci madde doğrultusunda acil sağlık hizmetini verenlere görev tanımlanmıştır.

Yerinde ölü muayenesi daha önce mesai saatleri dışında öncelikle toplum sağlığı merkezi hekimlerinin görevi iken, yeni yönetmelikte "öncelikle" kelimesi kaldırılmıştır.

Entegre sistem içinde çalışan aile hekimleri adli-defin nöbetlerinden tamamen muaf tutulmuş olduğu görülmektedir.

Entegre sistem içinde çalışan aile hekimleri gündüz mesaisinde acile de bakmaktan muaf tutulmuş Ayrıca. buna göre entegre sistem içerisindeki toplum sağlığı çalışanhekimler de gündüz entegre sistem acillerinde çalışacağını görüyoruz.

İcap kavramı geniş geniş açıklanmış, uzman hekimler ve toplum sağlığı başkanı hariç ilçedeki tüm doktorlar eşit nöbet tutacak denilmiş. Burada uzman hekimlerin nöbete dahil olmadığı net bir şekilde ifade edilmiştir bu durumda entegreye atanan aile hekimliği uzmanlarının görev tanımı için net bir ifade olmuştur. Daha önceden entegrede sağlık sistemi içerisindeki evde sağlık, toplum sağlığı hekimi vb. nöbet yazılmamaktaydı artık uzman değilse yazılacak.

Entegrede çalışan aile hekimi kendisi isterse nöbet süresi toplam 96 saate çıkarılacak ama istemezse de son yönetmeliğe göre geliri düşecektir.

MADDE 4- Aynı Yönetmeliğin 15 inci maddesinin birinci fıkrasının (b) ve (c) bentleri aşağıdaki şekilde değiştirilmiş, aynı fıkranın (ç) bendi yürürlükten kaldırılmış ve üçüncü fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“b) Yerleştirme sırasında aile sağlığı merkezinde uzman aile hekimliği kontenjanı var ise; o pozisyon için önce o ilde aile hekimliği yapan aile hekimliği uzmanlarına, daha sonra ildeki diğer aile hekimliği uzmanlarına öncelik verilir. Aile hekimliği uzmanı (c) ve (d) bentlerinde; kontenjan olması halinde her daim, kontenjan olmaması halinde ise hizmet puanına göre sıralamaya dahil edilir.

c) Sözleşmeli aile hekimi olarak görev yapanlar, aynı yerleştirme işleminde kullanılmak üzere (a) bendindeki bir defalık tercih hakkını kullanmayan aile hekimleri,  takip eden ilk yerleştirmede kullanılmak üzere yargı kararının uygulanması bakımından başka birinin göreve başlatılması zarureti nedeniyle sözleşmesi feshedilen aile hekimleri, takip eden ilk yerleştirmede kullanılmak üzere mazeret nedeniyle naklen tayin olanlardan atama kararından önceki son bir yıl boyunca aile hekimliği yapmış olan tabip ve uzman tabipler.”

“(3) Aile hekimliği uzmanlarının, grup çalışmasının sağlanması, uzmanlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve kişilerin hizmet unsurlarından dengeli bir şekilde yararlanabilmeleri için her aile sağlığı merkezinden bir pozisyonu tercih ederek yerleşme hakları vardır. Bu kontenjan, aile sağlığı merkezindeki pozisyonların %50’si olarak uygulanır. Oran hesabında kesirler üstteki tam sayıya tamamlanır.”

Nihayet bu madde ile yıllarca TAHUD olarak üzerinde çalıştığımız sahada uzman hekim istihdamını önündeki en büyük engellerden biri olan 3’e 1 kuralının burada revizyona uğrayarak 2’e 1 olduğunu görüyoruz. Kaldı ki tek rakamlı birimlerin oranlamasında da uzman hekim lehine bir yuvarlama söz konusudur. Örneklendirmek gerekirse; 4 birimde 2 uzman, 5 birimde 3 uzman artık olabilecektir. Böylelikle ‘kesirler üst sayıya tamamlanır’ ifadesi ile iller arasında olan farklı uygulamaların da önüne geçilmiş olacağını düşünüyoruz.

Bu durum camiamız ve dernek mensuplarımız için oldukça sevindirici ve olumlu bir gelişmedir.

Öte yandan bir diğer nokta ise ilgili kurada uzman hekim kontenjanı olmasa bile hizmet puanına göre sıralamaya dahil edilmesi gerekliliği bir kez daha hatırlatılmış.

MADDE 5- Aynı Yönetmeliğin 16 ncı maddesi başlığıyla birlikte aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“Sözleşmeli aile sağlığı çalışanları

MADDE 16- (1) Ebe, hemşire, acil tıp teknisyeni ve sağlık memurları (toplum sağlığı) kendilerinin talebi ve Bakanlık veya ilgili kurumlarının muvafakati ile aşağıdaki öncelik ve şartlar gözetilmek suretiyle istihdam edilerek aile sağlığı çalışanı sözleşmesi imzalarlar:

a) Ebe, hemşire, acil tıp teknisyeni veya sağlık memurları (toplum sağlığı) ile aile sağlığı çalışanı sözleşmesi imzalanabilmesi için, aile sağlığı çalışanı adayının kadro veya pozisyonunun görev yapmak istediği aile hekimliği biriminin bulunduğu ilde olması şarttır.

b) Diğer kamu kurum ve kuruluşlarının kadro ve pozisyonlarında ebe, hemşire, acil tıp teknisyeni veya sağlık memuru (toplum sağlığı) unvanında çalışanlar ile kurumlarının muvafakati sonrası aile sağlığı çalışanı olarak sözleşme imzalanır.

c) İlde aile sağlığı çalışanı pozisyonlarının doldurulamaması halinde kamu görevlisi olmayan ebe, hemşire, acil tıp teknisyeni veya sağlık memurlarının (toplum sağlığı) yerleştirilmesi için Valilikçe ihtiyaç duyulan yerler ve sayı belirlenerek Bakanlıktan talepte bulunulur. Bakanlığın önerisi ve Hazine ve Maliye Bakanlığının uygun görüşü ile pozisyon adedi belirlenir. Kanunun 3 üncü maddesinin ikinci fıkrasındaki şartları taşıyıp pozisyona yerleşme tarihi itibarıyla altı ay öncesine kadar kamu görevlisi olmayan ebe, hemşire, acil tıp teknisyeni veya sağlık memurları (toplum sağlığı) ile aile sağlığı çalışanı sözleşmesi imzalanır.

(2) Bu madde kapsamında aile hekimi ile anlaşan aile sağlığı çalışanıyla sözleşme imzalanır. Aile hekiminin bir ay içerisinde aile sağlığı çalışanı ile anlaşamaması durumunda, bu nitelikteki personel doğrudan kadrolarının bulunduğu ilin müdürlüğüne başvuruda bulunur ve müdürlükçe aile hekimlerinin de görüşü alınarak sözleşme imzalanır.”

“Eleman” ifadesi “çalışan” olarak değiştirilmiş olup olumlu bulunmaktadır.

Hizmet grubu sınıflaması kaldırılmış geçiş kolaylaştırılmış olup olumlu karşılanmıştır. Kurum muvafakati şartı devam etmekte olduğu anlaşılmaktadır.

Önceden yeni bir aile hekimi gelmesi durumunda aile sağlığı çalışan yerinde kalabileceğini öngörülüyordu, şimdi ise bu süre 1 ay ile sınırlı tutulmuş olduğunu görmekteyiz. Olumlu olmakla beraberson cümle de bu kişilerin kiminle sözleşme imzalayacağı net değildir, eski aile hekimimi yoksa yeni bir aile hekimimi belirsizliği mevcuttur.

MADDE 6- Aynı Yönetmeliğin 20 nci maddesinin başlığı aşağıdaki şekilde değiştirilmiş, aynı maddenin ikinci ve dördüncü fıkraları yürürlükten kaldırılmıştır.

“Aile hekimi/aile sağlığı çalışanı pozisyonlarının tespiti”

Bu değişiklikle, aile sağlığı çalışanı kadrolarını doldurma isteği (kamu dışı v.b.) ve aile sağlığı çalışanlarına da sorumluluk verme düşüncesini (nöbet havuzlarında aile sağlığı çalışanlarının da dahil edilmesi v.b.) görmekteyiz.

Ayrıca aile sağlığı çalışanı bulunamaması durumunda il müdürlükleri, aile hekimi istemese dahi biraile sağlığı çalışanı ile sözleşme imzalayabilecektir. Bu durumun iş barışını etkileyebileceği kanaatindeyiz.

MADDE 7- Aynı Yönetmeliğin 22 nci maddesine aşağıdaki fıkralar eklenmiştir.

“(6) Açılacak aile hekimliği birimleri, öncelikle hizmet mekanı uygun olan mevcut aile sağlığı merkezleri bünyesinde açılır ve yeni açılan aile sağlığı merkezleri dahil tüm ruhsatlandırma işlemleri Müdürlükçe tamamlanır. Aile sağlığı merkezleri müşterek muayenehanelerdir.

(7) Yıkım kararı, kentsel dönüşüm ve imar düzenlemesi gibi zorunlu nedenlere bağlı olarak aile sağlığı merkezinin boşaltılması gereken durumlarda aile sağlığı merkezi, öncelikle var ise müdürlükçe gösterilen kamuya ait bir mekana, yok ise müdürlükçe uygun süre verilmesi kaydıyla aile hekimlerince temin edilen uygun mekana 25 inci maddenin dördüncü fıkrası çerçevesinde taşınır.

(8) Aile sağlığı merkezi için yeni bina inşa edilmesi veya kamu binası oluşturulması durumunda müdürlükçe yapılan planlama çerçevesinde aile sağlığı merkezinin veya aile hekimliği birimlerinin yeni hizmet mekanına taşınması zorunludur.

(9) Aile sağlığı merkezlerinin iç ve dış standartları Bakanlıkça belirlenecek kurumsal kimlik kılavuzlarına uygun olmak zorundadır.”

Bu maddede geçen "Aile sağlığı merkezleri müşterek muayenehanelerdir." ifadesiile AYAKTA TEŞHİS VE TEDAVİ YAPILAN ÖZEL SAĞLIK KURULUŞLARI HAKKINDA YÖNETMELİK'e atıf yapıldığı anlaşılmaktadır.

Kamu binası olan aile sağlığı merkezi sayısının artırılmaya çalışıldığını düşünülürken, yanıldığımızı görmekteyiz.

Müşterek muayenehanelerde çalışan hekimler kendi özel polikliniklerinde vergilerini ve giderlerini kendi ödeyen ve sattığı hizmetin fiyatlandırmasını serbest piyasa koşullarına göre belirleyen kişilerdir.

Burada sağlık bakanlığının; aile sağlığı merkezlerini bir kamu binasımıdır yoksa kurumlarca hizmet satın alınan kuruluşlar olup olmadığının kararını henüz tam olarak verememiş olduğu görmekteyiz.

Ayrıca günlük uygulamada olan ancak mevzuatta geçmeyen bir görev olan, müsait bir kamu binası olmaması halinde bina arama sorumluluğu, aile hekimlerine yüklenmiştir. Hekimlerin bu konudaki yüklerinin hafifletileceğini ümit ederken,aile sağlığı merkezi arayışının hekimler tarafından yaptırılmasının doğru bir karar olamayacağını belirtmek isteriz.

MADDE 8- Aynı Yönetmelikte yer alan “aile sağlığı elemanlarının” ibareleri “aile sağlığı çalışanlarının” şeklinde, “aile sağlığı elemanından” ibareleri “aile sağlığı çalışanından” şeklinde, “Aile sağlığı elemanı” ibareleri “Aile sağlığı çalışanı” şeklinde, “aile sağlığı elemanı” ibareleri “aile sağlığı çalışanı” şeklinde, “aile sağlığı elemanlarınca” ibareleri “aile sağlığı çalışanlarınca” şeklinde, “Aile sağlığı elemanının” ibareleri “Aile sağlığı çalışanının” şeklinde, “aile sağlığı elemanının” ibareleri “aile sağlığı çalışanının” şeklinde,“Aile sağlığı elemanınca” ibaresi “Aile sağlığı çalışanınca” şeklinde, “aile sağlığı elemanına” ibareleri “aile sağlığı çalışanına” şeklinde, “aile sağlığı elemanları” ibareleri “aile sağlığı çalışanları” şeklinde, “aile sağlığı elemanlarına” ibareleri “aile sağlığı çalışanlarına” şeklinde, “aile sağlığı elemanın” ibaresi “aile sağlığı çalışanının” şeklinde ve “aile sağlığı elemanını” ibaresi “aile sağlığı çalışanını” şeklinde değiştirilmiştir.

Bu madde ile tüm ‘Aile Sağlığı elemanı’ ifadeleri ‘Aile Sağlığı Çalışanı’ olarak değiştirilmiş. Eleman ifadesi yerine çalışan ifadesi getirilmiş. Olumlu bir değişiklik olduğu kanaatindeyiz.