Kronik solunum yolu hastalıkları, dünya genelinde ve Türkiye’de önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. İnhaler tedavi, bu hastalıkların hem akut atak yönetimi hem de uzun süreli kontrolünde temel tedavi yöntemidir. Etkinlik, cihazın farmakodinamiğinden çok, hastanın cihazı doğru teknikle kullanabilmesine bağlıdır.

Kronik solunum hastalıkları, birinci basamakta sık karşılaşılan durumlar arasında yer alır. Bu hastalıklarda inhaler tedavi, semptom kontrolü ve hastalığın ilerlemesinin önlenmesinde kritik rol oynar. Ancak doğru cihaz seçimi, uygun teknik ve hasta eğitimi eksikliği tedavi etkinliğini düşürebilmektedir.

Bu yazıda kronik solunum hastalıklarında kullanılan inhaler tedavilerden bahsedilecektir. İnhaler tedaviler; hedef organa doğrudan etki,daha az ilaç dozu daha hızlı etki daha az yan etki ile tercih edilmektedir.

3 tip kullanımdadır.

• Ölçülü doz inhaler (ÖDİ, MDI)

• Kuru toz inhaler (KTİ, DPI)

• Nebülizer

Kronik Solunum Hastalıklarında kullanılan inhaler ilaçlar

En fazla birinci basamakta kullanılan nebülizatör tedaviler İnhaler kortikosteroidler, Kısa etkili beta-2 agonistler (SABA) ve Kısa etkili antimuskarinikler (SAMA) lardır.

İnhaler kortikosteroidler (İK)

Birinci basamakta nebülizatör tedavilerde en sık kullanılanlarda biri Budesonid ve Flutikazondur.

1-Budesonid:

Budesonid, güçlü lokal antiinflamatuvar etkiye sahip bir glukokortikosteroiddir.2 mg’lık tek dozun nebülizatör ile verilmeye başlanmasından sonraki 10 ila 30 dakika içerisinde maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşılır. sddPlazma yarılanma ömrü 2-3 saattir. Budesonid, yüksek oranda karaciğerde ilk geçiş eliminasyonuna uğarayarak metabolitlerine dönüşür. Metabolizması temel olarak CYP3A4 ile olur ve metabolitleri idrarla atılır.

Doz Seçenekleri:

• 0.5 mg/2 ml

• 1 mg/2 ml

Nebüler tedavi terapötik endikasyonlar

• Astımın tüm basamaklarında antienflamatuar, bronkodilatör, semptom kontrolü ve oral steroid ihtiyacını azaltmak amaçlı kullanılır.

• KOAH’ta tek başına kullanılması önerilmez.

• Hastanede yatış gerektiren, krup hastalığına sahip bebek ve çocukların kullanımı için önerilmektedir.

Kullanım özellikleri

• %0,9 sodyum klorür (salin) ve terbutalin, salbutamol, fenoterol, asetilsistein, sodyum kromoglikat veya ipratropium için nebülizasyon çözeltileri ile karıştırılabilir. Karışım 30 dakika içinde kullanılmalıdır.

• Ağız ve boğaz bölgesinde pamukçuk oluşma riskini en aza indirmek için reçete edilen dozu inhale ettikten sonra ağız ve boğaz suyla çalkanmalı

• İrritasyonu önlemek için yüz maskesini kullandıktan sonra yüz cildi su ile yıkanmalıdır.

• Nebülizatör yeterli hava akışına (6-8 L/dak) sahip hava kompresörüne bağlanmalıdır ve dolum hacmi 2-4 mL olmalıdır.

Kontrendikasyonlar

• Budesonid ya da bileşiminde bulunan maddelere karşı aşırı duyarlılığı bulunan hastalarda kullanılmamalıdır.

Özel uyarılar

• Aktif veya sessiz seyreden akciğer tüberkülozlu hastalarda ve solunum yollarında fungal ya da viral enfeksiyonu olan hastalarda özellikle dikkatli olunmalıdır.

• İnhale kortikosteroidlerle tedavi esnasında oral kandidiyazis görülebilir. Bu enfeksiyon uygun antifungal tedavi ile tedavi edilmeyi gerektirebilir ve bazı hastalarda tedavinin kesilmesi gerekebilir

• Kortikosteroid içeren inhale ilaçları alan KOAH hastalarında, hastaneye yatış gerektiren pnömoni dahil pnömoni insidansında artış gözlemlenmiştir. Artan steroid dozu ile pnömoni riskinde artış kanıtları bulunmaktadır, ancak bu durum çalışmaların tamamında kesin olarak gösterilmemiştir.

• İnhale kortikosteroidlerle uzun süreli tedavi gören çocukların boylarının düzenli olarak izlenmesi önerilir. Büyüme yavaşlarsa, inhalasyon yoluyla kullanılan kortikosteroid dozunun mümkünse etkili astım kontrolünün korunduğu en düşük doza düşürülecek şekilde azaltılması amacıyla tedavi yeniden değerlendirilmelidir

• Gebelik kategorisi – B

• Budesonid anne sütüne geçer. Ancak terapötik dozlarında emzirilen çocuk üzerinde etkisi olması beklenmez. laktasyon döneminde kullanılabilir.

2- Flutikazon:

Etkin madde – Flutikazon propiyonat 2 mg / 2 mL

Glukokortikoidlerdendir. Flutikazon propiyonat inhalasyon yoluyla tavsiye edilen dozlarda verildiğinde akciğerlerde güçlü bir glukokortikoid anti-enflamatuvar etki göstererek astım belirtilerini ve alevlenmelerini azaltır.Plazma yarılanma ömrü yaklaşık 8 saattir.Başlıca CYP 3A4 ile metabolize edilir ve karboksilik asit metabolitine dönüştürülür.

Pozoloji ve uygulama şekli

• Yetişkinler ve 16 yaşın üzerindeki adölesanlar günde 2 kez 500 – 2000 mcg (0.5 – 2 mg)

• 4-16 yaş arası çocuklar günde 2 kez 1000 mcg (1 mg)

Kontrendikasyonlar

• İlacın bileşenlerinden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda kontrendikedir.

Özel uyarılar

• Gebelik kategorisi – C

• Anne sütüne geçer, emziren annelerde kullanılması için terapötik yarar ile anne ve bebeğin maruz kalacağı potansiyel zarar değerlendirilmelidir.

Kısa etkili beta-2 agonistler (SABA)

Salbutamol

Salbutamol 2.5 mg / 2.5 mL

Selektif beta2 adrenerjik reseptör agonistleridir.Terapötik dozlarda bronş düz kaslarındaki beta2 adrenoseptörleri üzerine etkilidir. Hızlı etki başlangıcı (5 dk) ile kısa etkili (4-6 saat) bronkodilatasyon sağlar. Özellikle astımda atakların yönetilmesi ve önlenmesi için uygundur. Sistemik emilim azdır, karaciğerde metabolize olur ve esasen idrarla atılır.

Terapötik endikasyonlar

• Akut astım ataklarında ve solunum sıkıntısı olan hastalarda hızlı bronkodilatasyon sağlamak amacıyla.

• KOAH’ta alevlenmeler sırasında semptom kontrolü için.

• Bronkospazmın eşlik ettiği enfeksiyonlarda (örneğin bronşiolit) destek tedavisi.

Pozoloji ve uygulama şekli

• 12 yaş ve üzerinde başlangıç dozu nemli inhalasyon yolu ile 2.5 mg (Bu doz 5 mg’a çıkarılabilir.)

• Günde 4 kez tekrarlanabilir

• 4-11 yaş arası çocuklarda 2.5-5 mg (günde 4 defaya kadar)

• 1-5 yaş: 0.15 mg/kg/dose, genellikle 1.25–2.5 mg (yaşa ve kilo durumuna göre)

Kontrendikasyonlar

• Etkin maddeye ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık

Özel uyarılar

• Sempatomimetik ilaçların kardiyovasküler yan etkileri görülmüştür. Taşikardi, miyokard iskemisi, aritmi ve kalp yetersizliği.

• Yüksek dozlarda laktik asidoz görülebilir.

• Tirotoksikozlu hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

• Parenteral ve nebülize beta2 agonistler hipokalemiye yol açabilir.

• Diğer beta agonistler gibi kan şekerinde artışa yol açabilir.

• Selektif olmayan beta blokör ve beta agonist ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır.

• Gebelik kategorisi – C

• Anne sütüne geçer, emziren kadınlar ve bebeklerinde dikkatli izlem gerekir.

Kısa etkili antimuskarinikler (SAMA) İpratropium bromür

İpratropium bromür, kuaterner amin yapısında bir antikolinerjik bronkodilatördür. Muskarinik reseptör antagonistidir (özellikle M3), parasempatik sinir sistemi üzerinden bronş düz kaslarında gevşeme sağlar. Sistemik emilimi oldukça düşüktür, bu nedenle lokal etkiyle sınırlı kalır.

Terapötik endikasyonlar

• KOAH alevlenmeleri: Monoterapi ya da β2 agonistlerle kombinasyon

• Astım alevlenmeleri: Özellikle β2 agonist yanıtının yetersiz olduğu durumlarda kombine kullanım

• Bronşiolit: Salbutamol ile birlikte semptomatik rahatlama sağlayabilir

• Krup: Rutin önerilmez; bazı seçilmiş olgularda kullanılır

Pozoloji ve uygulama şekli

Erişkin:

• 500 mcg (0.5 mg) nebül form, 6–8 L/dk hava akımı ile, 3–4 kez/gün

• Akut ataklarda 20 dakika arayla 3 doz uygulanabilir

Çocuklar:

• <6 yaş: 250 mcg (0.25 mg)

• ≥6 yaş: 250–500 mcg

• Gerekirse her 6–8 saatte bir tekrar edilebilir

Uygulama:

• %0.9 NaCl ile 2–4 mL’ye tamamlanarak nebülizatör haznesine konur

• Maske veya ağızlık ile uygulanır

• Uygulama süresi: 5–15 dakika

Kontrendikasyonlar

• İpratropium bromür veya atropin türevlerine karşı aşırı duyarlılık

• Dar açılı glokom (özellikle yanlışlıkla göze teması durumunda)

Özel uyarılar

• Göz teması durumunda bulanık görme, göz ağrısı, glokom krizi gelişebilir

• Ağız kuruluğu, boğaz iritasyonu, öksürük, baş ağrısı, bulantı görülebilir

• Aşırı duyarlılık reaksiyonları (ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm, anafilaksi) bildirilmiştir

• Gebelik kategorisi – B

• Anne sütüne geçiş: Sistemik absorbsiyonu düşük olduğu için emzirme döneminde genellikle güvenlidir

Salbutamol + İpratropium kombinasyonu klinik pratikte çok yaygındır; sinerjistik etkiyle bronkodilatasyon artırılır bu nedenle kombine preperatlarda mevcuttur.

Salbutamol + İpratropium kombinasyonu

Kombine ampuller (örneğin 2.5 mg salbutamol + 0.5 mg ipratropium) piyasada hazır formda mevcuttur.

Erişkinler için:

• 1 flakon (2.5 mL) → günde 3–4 kez, gerektiğinde 6 saate kadar arayla

• Uygulama süresi: 5–15 dakika

• Gerekirse günde 4 doza kadar kullanılabilir

Çocuklar:

• <12 yaş: Yarım doz (hekim önerisiyle) – 1.25 mg salbutamol + 0.25 mg ipratropium bromür / doz

• 12 yaş: Erişkin dozları kullanılabilir

• %0.9 NaCl ile sulandırılarak toplam hacim 4-5 mL’ye tamamlanabilir

• Uygulama maske veya ağızlıkla, 6–8 L/dk hava akışı ile yapılır.