Prof. Dr. Güzin ZEREN ÖZTÜRK
‘’Bu sayının görsel tasarımı ve dağıtımı; GSK koşulsuz eğitim desteği ile hazırlanmıştır.’’
Mizanpajlı PDF tasarımını görüntülemek için buraya tıklayabilirsiniz.
Zona; suçiçeğine neden olan varicella-zoster virüsünün (VZV) yeniden aktif hale gelmesiyle oluşan ağrılı bir deri enfeksiyonudur. İlk olarak çocukluk veya gençlik döneminde suçiçeği geçiren bireylerde, virüs sinir dokularına yerleşerek burada inaktif durumda bekler. Yıllar sonra bağışıklık sisteminin zayıflaması veya yaşlanma gibi faktörlerle virüs yeniden aktive olarak zonaya yol açabilir.
Zonanın görülme sıklığı, yaşlanan nüfus ile birlikte dünya çapında artmaktadır; ülkemizde de yaşla beraber insidansı ve komplikasyonlarının arttığı gösterilmiştir. Zona komplikasyonlarına ilişkin çok sayıda vaka çalışması, Türkiye'de önemli bir hastalık yükünün varlığına ve çeşitli tedavi yaklaşımlarına işaret etmektedir.
VZV’nin neden olduğu suçiçeği ve zonanın sağlık yükünü en aza indirmek için aşılama büyük önem taşır. Suçiçeği aşısı, çocukluk döneminde suçiçeği enfeksiyonunu önlemek amacıyla uygulanır ve Türkiye’de 2013 yılından bu yana çocukluk aşı takviminde yer almaktadır. Suçiçeği aşısı ile çocukluk çağındaki suçiçeği enfeksiyonu riskini azaltmayı, zona aşısı olan rekombinant zona aşısı (RZA) ise, suçiçeği geçirmiş ve inaktif durumda olan bireylerde zonayı ve postherpetik nevraljiyi (PHN) önlemeyi amaçlar. İki aşının endikasyonları birbirinden farklı olup, aşı planlaması buna göre yapılmalıdır.
Klinik Bulgular
Zona hastalığı genellikle prodromal ağrı, yanma veya kaşıntı gibi belirtilerle başlar. Çoğunlukla tek taraflı dermatomal dağılımda veziküler döküntülerle karakterizedir.
Bununla birlikte, bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde virüs, vücutta genişleyerek dissemine zona olarak adlandırılan daha yaygın bir enfeksiyona yol açabilir. Dissemine zona, ciltteki döküntülerin yanı sıra iç organları da etkileyerek sistemik komplikasyonlara neden olabilir. Zona tanısı çoğunlukla klinik olarak konur ve tedavi başlatılır. Ancak, atipik vakalarda veya dissemine zonadan şüphelenildiğinde, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) veya floresan antikor testleri gibi laboratuvar yöntemleri ile doğrulama yapılması önemlidir.
Zona hastalarından VZV’ye karşı bağışıklığı olmayan kişilere (hiç suçiçeği geçirmemiş ve suçiçeği aşısı olmamış) VZV bulaşı olabilir, bu durumunda temas eden bağışıksız kişide Suçiçeği hastalığı oluşur. Bulaş cilt lezyonlarındaki veziküler sıvıya direkt temas yoluyla gerçekleşir. Bağışıklık kanıtı olmayan ve suçiçeği veya herpes zostere maruz kalan kişilere, maruziyetten sonraki 3 gün içinde ve muhtemelen 5 güne kadar suçiçeği aşısı yaptırmaları önerilir. Suçiçeği veya herpes zostere maruz kalan ve suçiçeği aşısı yaptıramayan kişiler için, suçiçeği-zoster immünglobulini, suçiçeğinin gelişmesini önleyebilir veya hastalığın şiddetini azaltabilir.
Şekil-1: Zoster Lezyonları
Aile hekimliğinde sıklıkla takip edilen bazı hastalarda; ileri yaş veya çeşitli yaygın komorbiditeler ile artmış zona riski olduğu bilinmektedir. Ülkemizde de ileri yaş grubunda yüksek oranda görülen Diyabet, Kardiyovasküler Hastalıklar, Astım ve KOAH gibi durumlarda, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda; zonanın görülme sıklığının, hastalık şiddetinin ve komplikasyon oranların arttığı gösterilmiştir.
2020’de yayınlanan bir meta-analize göre riskli durumlar özetlenmiştir;
İleri Yaş
Bağışıklık Baskılanması: HIV/AIDS (RR=3.22) ve kanserler (örn. Lösemi, Lenfoma; RR=2.17) ciddi risk faktörleridir.
Kronik Hastalıklar: Diyabet, Romatoid Artrit (RR=1.51), Lupus (RR=2.08), KOAH ve kardiyovasküler hastalıklar zona riskini arttırır.
Kadın Cinsiyet: Kadınlarda biraz daha yüksektir. (OR=1.19)
Aile Geçmişi: Ailede zona öyküsü olan bireylerde risk önemli ölçüde artar. (RR=2.48)
Fiziksel Travma: Fiziksel yaralanmalar zonanın tetiklenmesine yol açabilir. (RR=2.01)
Erken antiviral tedavi, zona tedavisinin temelidir. Antiviral ilaçlar hastalığın süresini kısaltmak, ağrıyı azaltmak ve komplikasyonları önlemek amacıyla kullanılır. Asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir gibi ilaçların, döküntülerin başlangıcından sonraki ilk 72 saat içinde uygulanması önerilmektedir. Topikal antiviral tedavinin yeri yoktur. Ağrı yönetimi için non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar, opiyatlar, gabapentin, pregabalin ve topikal lidokain gibi ilaçlar kullanılır. B12 vitamini tedaviye eklenebilir. Şekil-2’ de Tanı-Tedavi algoritması verilmiştir.
Oral Tedavi*:
Valasiklovir: Günde üç kez 1000 mg oral (PO)
Famsiklovir: Günde üç kez 500 mg PO
Asiklovir: Günde beş kez 800 mg PO
Şekil-2: Tanı-Tedavi Algoritması
* Oral asiklovir, daha düşük biyoyararlanımı ve sık günlük dozu nedeniyle tedavide arka planda kalmıştır. Famsiklovir ve valasiklovir hem iyileşme hızı hem de ağrı gerilemesi açısından terapötik olarak benzer bulunmuştur.
Oral tedaviyi gerektiren gebe olmayan hastalar için, asiklovir ile karşılaştırıldığında daha düşük doz sıklığı nedeniyle valasiklovir veya famsiklovir ile tedaviyi tercih ediyoruz. Gebelik sırasında antiviral tedavinin güvenliği kesin olarak belirlenmediğinden; gebe kadınlar yalnızca antiviral tedavinin anneye sağlaması beklenen faydanın fetüs için olası risklerden daha ağır bastığı durumlarda tedavi edilmelidir. Gebelikte bu ilaçla en fazla deneyim olduğu için asikloviri tercih ediyoruz.
Tedavi, tüm lezyonlar kabuklanana kadar devam etmelidir (genellikle immünokompetan hastalar için 7 gün; immünokompromize hastalar için 7 ile 14 gün)
# Antiviral tedaviye döküntü başlangıcından sonraki 72 saat içinde başlanmalıdır.
Deri, motor, nörolojik veya oküler komplikasyonlar olduğunda veya ileri yaşta veya şiddetli ağrısı olan hastalarda, immünkompromize hastalarda daha uzun süre sonra başvuru olsa da antiviral tedavi başlanması düşünülebilir:
65 yaş üstü
Komplikasyonlarla ilişkili bölgelerdeki lezyonlar (ör. V1 dermatomu)
72 saat sonra yeni lezyon gruplarının ortaya çıkması
Zona enfeksiyonunun en yaygın komplikasyonu olan PHN, döküntülerin iyileşmesinden sonra devam eden şiddetli ağrı ile kendini gösterir ve yaşlı hastalarda daha sık görülür. Dissemine zona ise sıklıkla bağışıklık yetmezliği olan bireylerde görülmekte olup, akciğer, karaciğer veya beyin gibi organlarda enfeksiyonlara yol açabilir. Oftalmik zona ise göz tutulumu ile karakterizedir ve görme kaybı riski taşır.
Nörolojik: Vertigo, kranial sinir paralizisi (Ör; fasiyal paralizi), işitme kaybı, ensefalit, miyelit, motor nöropati, granülomatöz arterit ile sekonder stroke
Göz: Pitozis, sklerit, iridosiklit, sekonder glokom, katarakt, keratit,körlük, koryoretinit
Dermatolojik: Dissemine zona, postherpetik kaşıntı, sekonder bakteriyelderi enfeksiyonları
Visseral: Pnömoni, peri-miyokardit, hepatit, özefajit, miyozit, artrit
İleri yaş (≥50 yaş)
Orta veya şiddetli ağrı
Baş ve boyun bölgesi tutulumu
Şiddetli döküntü (atipik vezikül, hemorajik veya nekrotizan lezyonlar,mukozal tutulum), kutanöz disseminasyon bulguları (>1 segment tutulumu)
Merkezi sinir sistemi bulguları
Viseral tutulum bulguları
İmmünsüpresyon
Şiddetli predispozan cilt hastalıkları (egzema, atopik dermatit vb.)
Akut semptomların başlamasından sonraki 72 saat içinde verilen antiviral tedavi, zona ağrısını hafifletmeye ve iyileşme süresini hızlandırmaya yardımcı olabilir. Ancak klinik pratikte bu süre içinde tanı ve tedavi bu her zaman mümkün olmamaktadır ve antiviral tedavilerin postherpetik nevraljiyi önlemedeki etkililiği sınırlıdır. Basit analjeziklerin ağrıyı azaltma etkinliğini değerlendiren az sayıda çalışma vardır. Zona, erişkinlerde aşı ile önlenebilir hastalıklardan biridir.
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC), 50 yaş ve üzeri yetişkinlerde zona ve ilgili komplikasyonları önlemek için 2 doz rekombinant zoster aşısı (RZA) önermektedir. Ayrıca hastalık veya tedavi nedeniyle bağışıklık sistemleri zayıflamış 19 yaş ve üzeri yetişkinler için de önerilmektedir.
Türkiye’de mevcut olan rekombinant zona aşısıdır. RZA, canlı bir aşı olmayıp rekombinant bir subunit aşısıdır. Canlı virüs içermemesi, bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde de güvenle kullanılabilmesini sağlar. Bu aşı, özellikle yaşlı ve bağışıklık sistemi zayıflamış bireylerde güçlü bir koruma sağlar.
RZA, kas içine iki doz olarak uygulanmaktadır. RZA aşısı 2 dozluk seri olarak uygulanır. 2. doz; 1. dozdan 2 ila 6 ay sonra uygulanır.
Dooling, K. L., et al. (2018). Recommendations of the AdvisoryCommittee on Immunization Practices for use of herpes zoster vaccines.MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report, 67(3), 103-108. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6703a5
Johnson, R. W., et al. (2021). The impact of herpes zoster and post-herpetic neuralgia on quality of life. BMC Medicine, 19(1), 1-10. https://doi.org/10.1186/s12916-021-01943-6
Tricco, A. C., et al. (2020). Interventions to prevent complications fromherpes zoster: a systematic review of the evidence. BMC Public Health,20(1), 1-10. https://doi.org/10.1186/s12889-020-08978-8
Yawn, B. P., & Gilden, D. (2019). The global epidemiology of herpeszoster. Neurology, 92(10), 928-930.https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000007095
Chen, N., et al. (2020). Antiviral therapy for herpes zoster: A systematicreview and meta-analysis. BMC Infectious Diseases, 20(1), 1-8. https://doi.org/10.1186/s12879-020-4893-9
Harpaz, R., et al. (2018). Guidance for the prevention and control ofinfections due to varicella-zoster virus. MMWR. Recommendations and Reports, 65(3), 1-44. https://doi.org/10.15585/mmwr.rr6503a1
Gagliardi, A. M., et al. (2019). Vaccines for preventing herpes zoster inolder adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008858.pub3
Marin, M., et al. (2021). Varicella zoster virus infections: Guidance forhealthcare providers. Clinical Infectious Diseases, 73(5), e1289 e1302. https://doi.org/10.1093/cid/ciab392
Brisson, M., et al. (2021). Epidemiology of herpes zoster and its complications. BMC Infectious Diseases, 21(1), 1-10.https://doi.org/10.1186/s12879-021-06367-4
Cunningham, A. L., et al. (2018). Vaccine efficacy of the recombinant zoster vaccine: final analysis of the randomized, placebo-controlled clinical trials. Lancet, 391(10135), 2080-2090. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31396-9
Tseng, H. F., et al. (2020). Herpes zoster vaccine in older adults andthe risk of subsequent herpes zoster disease. JAMA, 324(2), 160 166. https://doi.org/10.1001/jama.2020.9437
Marra, F., Parhar, K., Huang, B. ve Vadlamudi, N. (2020). Zoster Enfeksiyonu İçin Risk Faktörleri: Bir Meta-Analiz. Açık Forum Bulaşıcı Hastalıklar , 7. https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa005
Chapter 23: Zoster Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases https://www.cdc.gov/pinkbook/hcp/table-of-contents/chapter-23-zoster.html#cdc_report_pub_study_section_9-contraindications-and-precautions-to-vaccination
Badur S, Senol E, Azap A, Yesiloglu C, Ozakay A, Ozturk S, Guzman-Holst A. Herpes Zoster Burden of Disease and Clinical Management in Turkey: A Comprehensive Literature Review. Infect Dis Ther. 2023 Aug;12(8):1937-1954. doi: 10.1007/s40121-023-00849-3. Epub 2023 Aug 2. PMID: 37530949; PMCID: PMC10505134.
Muñoz-Quiles C, López-Lacort M, Ampudia-Blasco FJ, Díez-Domingo J. Risk and impact of herpes zoster on patients with diabetes: A population-based study, 2009-2014. Hum Vaccin Immunother. 2017 Nov 2;13(11):2606-2611. doi: 10.1080/21645515.2017.1368600. PMID: 28933622; PMCID: PMC5798425.
Forbes HJ, Bhaskaran K, Thomas SL, Smeeth L, Clayton T, Mansfield K, Minassian C, Langan SM. Quantification of risk factors for postherpetic neuralgia in herpes zoster patients: A cohort study. Neurology. 2016 Jul 5;87(1):94-102. doi: 10.1212/WNL.0000000000002808. Epub 2016 Jun 10. PMID: 27287218; PMCID: PMC4932239.
Saguil A, Kane S, Mercado M, Lauters R. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and Management. Am Fam Physician. 2017 Nov 15;96(10):656-663. PMID: 29431387.
Chen N, Li Q, Yang J, Zhou M, Zhou D, He L. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 6;2014(2):CD006866. doi: 10.1002/14651858.CD006866.pub3. PMID: 24500927; PMCID: PMC10583132.
You can find and download documents related to Birinci Basamakta Zona Tanı ve Tedavisi from below.
