Astım hışıltı, nefes darlığı, öksürük, göğüste sıkışıklık hissi semptomları ve bu semptomların varlığı, sıklığı ve yoğunluğunun aynı hastada zaman içinde değişken olması ile karakterize bir hastalıktır.

Astım tedavisi iki bileşenden oluşur: Birincisi astım atağında olan hastada atak tedavisi, diğeri ise yeni atakların gelişmesini engellemek için koruyucu tedavidir. Her iki tedavi yönteminde de kullanılan ilaçlar inhaler yolla uygulanmakta ancak ilaç seçimleri yaşa göre değişkenlik göstermektedir.

İnhaler yolla ilaç uygulamasının tercih edilmesinin sebepleri şöyle sıralanabilir:

1. Uygulama kolaylığı

2. Daha düşük dozlarda daha iyi etki

3. Kötü tat, ağrı gibi hasta uyumunu azaltan koşulların olmaması

4. İlaç etkisinin daha hızlı başlaması

5. Bronş mukozasındaki geniş yüzey alanı ve metabolizmasının daha yavaş olması nedeni ile ilacın etkisinin daha uzun sürmesi

6. Bronş düz kaslarına daha yüksek konsantrasyonda ilaç erişimi

7. Sistemik yan etkilerinin daha az olması

İnhaler tedavi için geliştirilen uygulama yolları:

1. Nebulizer: Sıvı yapısındaki ilaç solüsyon veya süspansiyonlarını aerosol haline getiren ve basınçlı hava, oksijen ve bir kompresör ya da elektrikli cihaz aracılığıyla çalışan alettir.

2. Ölçülü doz inhaler (ÖDİ): Küçük ve portatif bir cihaz –ilaç kombinasyonudur. Aracı tüp* olarak bilinen yardımcı cihazlarla kullanılmalıdır.

3. Kuru toz inhaler (KTİ) :İlacı toz halinde uygulamaya aracılık eden ve nefes almayla aktive olan cihazlardır. Turbuhaler, diskus, aerolizer ve handihaler gibi seçenekleri mevcuttur. Yardımcı cihaza ihtiyaç yoktur.

*Aracı tüp (Spacer, hazne):

Ölçülü doz inhaler ilaçların kullanımı için tasarlanmıştır. Ölçülü valv ile hastanın ağzı arasında boşluk sağlayarak, aerosol tedavinin etkinliğini arttırır. Bu şekilde orofaringeal ilaç birikimi ve doz kaybı azaltılır.

İnhaler uygulama yolunun seçimi:

İnhaler cihaz seçimi her hastaya özel olmalıdır. Bu noktada hastaya, cihaza, ilaca ve çevreye ait faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Hastaya ilişkin faktörlerin başında hastanın yaşı, fiziksel ve zihinsel becerisi gelmektedir. Örneğin el-nefes koordinasyonu yapamayan bir hasta için ÖDİ iyi bir seçim olmayabilir. Yeterli inspiratuvar akımı sağlayamayan hasta için ise KTİ cihazlar uygun olmayabilir.

Cihazın kullanım kolaylığı, taşınabilir olması ve temizliği ile ilgili faktörlerin de hastalar tarafından kabul edilebilir olması gereklidir. İnhaler cihazın ne zaman ve nerede kullanılacağı da önemli çevresel faktörlerdendir. Acil durumlarda uygulanan cihazların portatif olması ya da gece uygulanan cihazların kompresörlü nebülizatörler gibi ses çıkaran cihazlardan olmaması hastanın hayatını kolaylaştıran unsurlardandır.

TABLO1: Yaş gruplarına göre inhaler ilaç uygulama yolu seçimi

ÖDİ: Ölçülü doz inhaler * Ultrasonik nebulizatör kullanılması önerilmez.

1. Nebülizatör ile ilaç kullanımı

Astım atağı ya da ciddi solunum yetmezliği gibi hızlı ve yoğun tedavi gerektiren durumlarda tercih edilirler. Nebulizatörler ile birden fazla ilaç karışım halinde aerosolize ilaç uygulanabilir ve minimum hasta uyumu gerektirir. Ancak ilacın hazırlama süresi vakit alır. Güç kaynağına ihtiyaç duyar, taşıması zordur ve her uygulamada temizlik gerektirir. 

Ne zaman tercih edilir:

1. İki yaş altında

2. Solunum yollarında ciddi obstrüksiyon varlığında

3. Yüksek dozda inhaler bronkodilatör ihtiyacında

4. Kronik akciğer hastalığında ölçülü doz inhaler tedavi etkili değilse

5. Çocuğun inhaler yöntemleri kullanamadığı durumlarda

Kullanım nasıl olmalıdır:

1. Nebulizatör parçaları doğru olarak birleştirilir.

2. İlaç nebulizatör haznesine konulur ve nebulizatör fişe takılır.

3. İlaç miktarı 2 ml’den az ise 2-4 ml olacak şekilde %0,9 NaCl ile sulandırılmalıdır

4. Dik pozisyonda oturulur ve normal nefes alıp verilir, arada derin nefes alınır.

5. Tedavi süresince nebülizatör haznesi dik tutulur.

6. Nebülizatörle İKS ilaç kullanımı sırasında gözlerin korunmalıdır.

7. Uygulama bitince nebülizatör steril veya distile su ile yıkanır ve kurumaya bırakılı.

2. ÖLÇÜLÜ DOZ İNHALER İLE İLAÇ KULLANIMI

Ölçülü doz inhaler tedavi; çabuk kullanımı, çoklu doz içermesi ve kolay taşınabilir avantajlarına sahiptir. Ancak el-nefes koordinasyonu gerektirmesi en büyük dezavantajıdır. Ventilasyonu yetersiz hastalarda etkili kullanılamaz. İlacın doz göstergesi yoksa ne zaman biteceği önceden anlaşılamaz.

Güncel rehberler ÖDİ tedavide tüm yaş gruplarında aracı tüp ile kullanımı önermektedir. Ara parça sayesinde aerosol hızını yavaşlatan ek hacim elde edilir ve partiküller mesafe artışından dolayı yavaşlayarak akciğerlere daha iyi yerleşirler bu sayede orofarengeal birikim en aza iner.

Aracı tüp seçiminde dikkat edilecek noktalar şunlardır:

• Maske yüze tam oturmalıdır.

• Uluslararası astım rehberi <350 ml ve valfli aracı cihazları önermektedir.

Aracı tüp ile ÖDİ uygulanması şu şekilde olmalıdır:

1. ÖDİ cihazın ağız çıkışındaki kapak çıkarılır, inhaler çalkalanır ve hazneye takılır.

2. Ekspiryum ile akciğerler boşaltılır. Haznenin ağız kısmı ağıza alınır.

3. İnhalerden hazne içine bir doz ilaç sıkılır, derin ve yavaş bir inspiryum yapılarak bu ilaç alınır.

4. Nefes ortalama 10 sn. tutulduktan sonra ekspiryum yapılır.

5. İnhalere basmadan iki kez daha aynı manevra tekrarlanır.

6. Alet ağızdan uzaklaştırılıp 30 sn. bekledikten sonra gerekiyorsa diğer doz uygulanır. Her seferde tek puf sıkılmalıdır.

7. Kullanım sonrası cihaz haftada bir kez sabunlu suyla yıkanmalı ancak fırçalama yapılmamalıdır. Hazne içine dezenfektan sıkılmamalıdır.
   

8. KURU TOZ İNHALER (KTİ) İLE İLAÇ KULLANIMI

Kuru toz inhaler cihazlar yüksek inspiratuvar akım ile akciğerlere kuru toz bileşenlerinin iletildiği küçük ve taşınabilir cihazlardır. İtici gaz içermez ve nefes ile aktive olurlar. El-nefes koordinasyonu gerektirmediği için hastanın nefsinin yeterli akımda olması gereklidir. Hazırlık ve uygulama süresi kısadır. Kolay taşınabilir ve genellikle doz sayaçları mevcuttur. Ancak hastanın inspiratuvar kapasitesine bağlı olmaları ve nemden etkilenmeleri dezavantajlarıdır. Ayrıca ilaç farenkste birikebilir ve tekniğin zorluğu nedeniyle 6 yaş altında kullanımı kısıtlıdır.

Turbuhaler, diskus, aerolizer ve handihaler çeşitleri bulunmaktadır ve bu çeşitlerin kendilerine özgü kullanım şekilleri vardır.gff

Turbuhaler kullanımı

• İlacın üzerindeki kapak çıkarılır. Ağız kısmı yukarı gelecek şekilde dik tutulur.

• Alttaki renkli kısmı kendi ekseni üzerinde ileri ve geri döndürülerek “çıt” sesi duyulur.

• Yeterli ekspiryum sonrası aletin ağız kısmı dudaklar arasına alınır ve olabildiğince derin ve hızlı bir inspiryum yapılır.

• İkinci inhalasyon için 60 sn. beklenir.

• Tozun nemlenmesinden kaçınmak için aletin içine nefes verilmemelidir.

Diskus kullanımı

• Diskus`u açmak için bir el kapağı tutarken, diğer elin başparmağı başparmak kısmını sonuna kadar iter.

• Diskus ağız kısmı hastaya dönük tutulur. Mandal bir “klik” sesi duyana kadar hastadan uzağa itilir. Mandal her geriye itilişinde inhalasyon için bir doz kullanıma hazır hale gelir.

• Dışarı nefes verilir, ağıza alınır, devamlı ve derin bir nefes alınır (ağızdan). Daha sonra 10 saniye kadar nefes tutulup yavaşça verilir.

Aerolizer ve handihaler kullanımı

• İlacın üzerindeki kapak çekilip çıkartılır.

• İnhalerin tabanı sıkıca tutulup ağızlık ok yönünde döndürülerek açılır.

• Blister ambalajından çıkartılan kapsül inhalerin içindeki kapsül şeklindeki boşluğa yerleştirilir.

• Ağızlık kapalı duruma gelinceye kadar aksi yöne döndürülür.

• İnhaler dik tutularak, her iki yandaki mavi düğmelere sadece bir kez tam olarak basılır ve bırakılır.

• Nefes olabildiğince dışarı verilir.

• İnhaler ağıza alınır. Hızla ve derin nefes alınır. Daha sonra 10 saniye kadar nefes tutulup yavaşça verilir.

İLAÇ UYGULANMASINDA SIK YAPILAN YANLIŞLAR

1. Aracı cihaz kullanmamak (ÖDİ için)

2. Kısa süre nefes almak (ÖDİ ve KTİ için)

3. İnhalerin çalkalanmaması. (ÖDİ için)

4. İki dozu aynı anda sıkmak. (ÖDİ için)

5. İlaç uygulaması sonrası 10 sn nefes tutulmaması. (ÖDİ ve KTİ için)

6. Uygulama sonrası diş fırçalamamak. (ÖDİ ve KTİ için)

7. İnhalerin kapağını açmamak. (ÖDİ için)

ÖNEMLİ NOKTALAR

1. İnhaler tedavi astım atak ve koruyucu tedavinin temelidir.

2. Uygulama yolu hekim tarafından hastaya özgü olarak yaş, hasta uyumu ve klinik faktörler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

3. Seçilen uygulama yolu aileye detaylı bir şekilde anlatılmalıdır. Tüm soruları yanıtlanmalıdır.

4. Her vizitte hastanın ilaç uygulama tekniği gözden geçirilmelidir.

KAYNAKLAR

1. Astım Tanı ve Tedavi Rehberi 2020 Güncellemesi- Türkiye Ulusal Allerji ve Klinik İmmünoloji Derneği

2. Astım Tanı ve Tedavi Rehberi Astımın Kronik Tedavisi Basamak Tedavisi 2022 Güncellemesi- Türkiye Ulusal Allerji ve Klinik İmmünoloji Derneği

GINA Main Report Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2024