Uzm.Dr. Abdurrahman ERSÜ
Aydın Efeler 5 No’lu Aile Sağlığı Merkezi
TAHUD İzmir Şubesi 3500273 No’lu üyesi
Supraventriküler taşikardi terimi, His Hüzmesi’ nin üzerindeki odaklardan köken alan tüm taşikardileri kapsar. Yani sinüs taşikardisi, atriyal taşikardi, multifokalatriyal taşikardi, atriyalflutter, atriyalfibrilasyon, atriyoventrikülernodalreentran taşikardi (AVRT) ve atriventrikülerreentran taşikardi (AVRT) aslında birer SVT’dir. Tüm bunlardan tek bir yazıda söz etmek mümkün olmadığından bu yazıda, birinci basamakta sık görülen SVT tipleri olan AVNRT ve AVNRT’ den söz edilecektir.
Genel olarak SVT her yaşta görülebilecek ritim bozukluklarıdır. Rehorn ve ark. Yaptığı bir çalışmada A.B.D’ de SVT prevalans ve insidansı 2008-2016 yılları arasında sırasıyla yüzbinde 332,9 ve 57,8 olarak saptanmıştır ve bu hesaplamaya atriyalflutter ve atriyalfibrilasyondahil edilmemiştir (1).
SVT’ de ventrikül hızı 100/dk’ nin üzerindedir. Sağlıklı yetişkinlerde sık görülür ancak romatizmal, konjenital, aterosklerotik, hipertansif ve kalp hastalıklarında ve tirotoksikozda da görülebilir. Diğer sık ve 1.basamak için önemli nedenler ise pseudoefedrin ya da fenilefrin içeren ilaç kullanımı, yoğun kafein alımı, madde kullanımıdır. SVT ani başlangıçlı olup ataklar halinde görülür ancak hastanın yaşam kalitesini de ileri düzeyde bozar. Hafif çarpıntı, baş dönmesi gibi yakınmalara sebep olsa da şiddetli çarpıntı hissi, göğüs ağrısı, senkop, hipotansiyon, uzamış ve yüksek hızlı SVT’de kalp yetmezliği gibi yakınma ve bulgularla hasta başvurabilir. Hatta bazı hastalarda hemodinamik instabiliteye neden olabilir.
AVNRT gençlerde ve kadınlarda daha sık görülür. AVNRT’ de atriyoventriküler (AV) nod çevresinde aksesuar yolak vardır. İleti, bu aksesuar yol üzerinde bir reentry mekanizmasına girer ve sürekli olarak AV nod üzerinden ventrikülleri ve retrograd olarak da atriyumlarıdepolarize eder. İleti, AV nod üzerinden ventriküllere iletildiği için dar QRS bir taşikardi oluşur.AVRT’ de ise aksesuar yolak AV nod çevresinde değil atriyum ile ventriküller arasındadır. Buna en iyi örnek Wolf-Parkinson-White Sendromudur (WPW). İleti, ventriküllere aksesuar yoldan geçip retrograd olarak his hüzmesi yoluyla AV noda geri dönüyorsa buna “antidromik ileti” denir ve ileti ventriküllere aksesuar yol üzerinden geçtiği için geniş QRS bir taşikardi oluşur ve bu durum ventriküler taşikardi ile karıştırılabilir. Ancak antidromikiletili bir SVT’ yi, ventriküler taşikardiden ayırmak çoğu zaman güç olduğundan bu hastaları ventriküler taşikardi olarak değerlendirmek daha güvenlidir. Eğer ileti, ventriküllere AV nod-His hüzmesi yoluyla geçiyorsa ve atriyumlararetrograd olarak aksesuar yol üzerinden dönüyorsa “ortodromik ileti” denir ve dar QRS bir taşikardi oluşur. Ortodromik yolla meydana gelen AVRT’ nin EKG’ özellikleri AVNRT ile tamamen aynıdır dolayısıyla AVNRT ile ortodromikAVRT’yi birbirinden EKG ile ayırmak güç olabilir (WPW’ deki delta dalgaları görülebilirse –ki her zaman görülmez- bu AVRT olarak değerlendirilir).
Hem AVNRT hem de AVRT’ de ventrikül hızı genellikle 140-280/dk civarındadır. Aynı zamanda atriyumlarretrograd yolla depolarize edildiği için P dalgaları QRS kompleksinin içinde kaybolur ve görülmez ya da QRS kompleksinin bitiminde “pseudo R” dalgaları olarak görülebilir. İnferior derivasyonlarda (DII, DIII ve aVF) negatif P dalgaları görülebilir.
AVNRT ve AVRT’ nin diğer ortak EKG özelliklerine gelirsek; yüksek ventriküler hıza bağlı olarak miyokardın oksijen ihtiyacı karşılanamaz. Hastanın koroner arterlerinde darlık ya da anlamlı ateroskleroz olmasa da geçici bir iskemi gelişir ve buna bağlı ST segment depresyonu görülür. Altta yatan aterosklerotik kalp hastalığı (ASKH) olan hastalarda bu nedenle SVT atağı sırasında anjinal yakınmalar görülebilir. Ayrıca düşük voltaj olmaksızın elektriksel alternans bulunması da AVNRT/AVRT bulgusu olarak görülür.
Resim-1: V1 ve V2’ de Pseudo R dalgaları. Bunlar aslında QRS sonrası gelen P dalgalarıdır (litfl.com ECG Libraryden Dr. Mike Cadogan’ ın izniyle alıntılanmıştır).
Resim-2: Hıza bağlı olarak miyokardın oksijen gereksiniminin artması ve bu gereksinimin karşılanamaması nedeniyle meydana gelen iskemi bulgusu olarak görülebilen ST depresyonu (litfl.com ECG Libraryden Dr. Mike Cadogan’ ın izniyle alıntılanmıştır).
Resim-3: İnferior derivasyonlarda QRS sonrası görülen negatif P dalgaları. Bunlar, atriyumlarınretrograd yolla uyarılması nedeniyle oluşur (litfl.com ECG Libraryden Dr. Mike Cadogan’ ın izniyle alıntılanmıştır).
Resim-4: Normal QRS voltajına rağmen QRS voltajlarında değişkenlik yani elektriksel alternans. Düşük voltajla birlikte elektriksel alternans görülmesi ile tamponat düşündürmelidir (litfl.com ECG Libraryden Dr. Mike Cadogan’ ın izniyle alıntılanmıştır).
SVT genellikle benigndir. Ataklar, altta yatan bir patoloji yoksa kısa süreli olup kendi kendine sonlanabilir. Bazı hastalarda göğüs ağrısı, hipotansiyon (hemodinamik bozulma), senkop veanksiyete görülebilir. Persistan ve hızlı SVT’ ler kalp yetmezliği gelişimine neden olabilmeleri açısından önemlidirler.SVT tanısı konan hastada ilk yapılması gereken, hastada hipotansiyon ve hemodinamik bozukluk olup olmadığını saptamaktır. Hemodinamide bozulma, nefes darlığı, bilinç bozukluğu/senkop, kalp yetmezliği bulguları ve göğüs ağrısı olan SVT olgularında elektriksel kardiyoversiyon acilen uygulanmalıdır dolayısıyla hasta stabilize edilmeye çalışılıp 112 ile acil servise yönlendirilmelidir. Hastada sadece çarpıntı hissi ve anksiyete varsa ve genel durumu iyi, hemodinamisi stabil, bilinci açık, kooperasyon ve oryantasyonu varsa SVT’ nin hızını kırmak için farmakolojik ya da nonfarmakolojik yöntemler denenebilir. Nonfarmakolojik yöntemlerden ilk başvurulacak olanı vagal manevralardır. Vagal manevralar ile parasempatik aktivite uyarılıp kalp hızı düşürülmeye çalışılır. Valsalva manevrası uygulanabilir ancak kafaiçi basıncı artırabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Hastaya bir enjektörün ucuna üflemesi söylenerek de parasempatik aktivitede artış sağlanabilir. Karotis masajı da aynı mekanizmayı kullanarak kalp hızını düşürebilir ancak karotis masajının özellikle kardiyovasküler risk faktörlerini taşıyan hastalarda embolilere neden olabilmektedir.
Farmakolojik ajanlar AV ileti hızını baskılar. Adenosin, kalsiyum kanal blokerleri (Diltiazem), beta blokler (metoprolol) atak döneminde iv yolla, kan basıncı ve nabız takibi yapılarak kullanılabilir. Adenosin yarı ömrü 1-6 dk olan bir ajandır. İlk uygulamada 6 mg intravenöz (iv) yolla yavaş uygulanıp ardından 1 veya 2 defa 12-18 mg bolus şeklinde uygulanabilir.Adenozinin 10 mg/2 mL ampul formu bulunmaktadır.
Kullanılabilecek kalsiyum kanal blokerleri (KKB) ise Diltiazem ve Verapamildir. Diltiazem 0,25 mg/kg 2 dk’ de uygulanabilir ve 15 dk sonra 0,35 mg/kg dozunda tekrarlanabilir,Verapamil ise 0,15 mg/kg olarak 2dk da uygulanabilir. Diltiazemin 25 mg flakonu vardır ve 5 mL çözücüsü bulunmaktadır. Yani Diltizem 25 mg/5mL’ dir. Verapamilin ise 5 mg/2 mL ampul formları vardır.Diltiazem ve Verapamil gibi KKB’lerin geniş QRS taşikardilerde kullanılması uygun değildir. Çünkü geniş QRS bir SVT’ yi VT’ den ayırmak 1.basamak koşullarında mümkün olmayabilir. Bir diğer neden de altta yatan bir WPW varlığında geniş QRS’ li bir SVT meydana geldiyse KKB’ ler AV nodu daha da baskılayacağı için reentry’nin yönünü aksesuar yola kanalize ederek ventriküler taşikardi hatta ventrikülerfibrilasyon gelişimine neden olabilirler.
SVT’ de kullanılabilecek betablokerleresmolol ve metoprolodür. Esmolol 1dk boyunca 0,5mg/kg veya 0,5mg/kg yükleme dozundan sonra 0,05 – 0,3 mg / kg / dk infüzyonşeklinde uygulanabilir. Yarı ömrü 4-5 dk’ dir. Bir diğer betabloker ise Metoprololdür. Metoprololün 5 mg/5 mL ampul formu bulunmaktadır. 2.5-5 mg Metoprolol 2-5 dk’ de iv yolla uygulanır. 10-15 dakika sonra yine aynı dozda ve sürede uygulanabilir. Toplam doz15 mg’yi geçmemelidir. İdame tedavide 25-100 mg tablet p.o. 12 saatte bir kez verilebilir.
Farmakolojik tedavide ilk tercih adenozin, geniş QRS’li bir SVT değilse KKB’ler uygulanabilir. Beta blokerler de bir diğer tercihtir. Beta blokerler içerisinde Metoprolol ampul formunda olduğundan 1.basamakta uygulaması daha pratik olabilir. Ancak hangi farmakolojik ajan uygulanacaksa uygulansın hastanın kan basıncı, bilinç durumu ve nabzı takip edilmelidir.
Ablasyon tedavisi tedaviye dirençli hastalarda ya da ilaç kullanmak istemeyen hastalarda uygulanan bir yöntemdir. Günümüzde elektrofizyolojik çalışma ve ablasyon sık uygulanmakla birlikte üst basamaklarda kardiyoloji uzmanı tarafından uygulanan bir tedavidir.
Alkol kullanımı, sigara kullanımı, psödoefedrin ya da fenilefrin içeren ilaçların kullanımı, kafein kullanımı ve stres SVT’ ye neden olabilir. Hastalar bu değiştirilebilir risk faktörlerine karşı uyarılmalıdır.
İlerleyen dönemlerde farklı EKG konuları ile “Bir Konu-Bir Soru” bölümüne katkı yapmaya çalışacağım.
Kaynaklar:
Rehorn, M.,Sacks, N. C., Emden, M. R., Healey, B., Preib, M. T., Cyr, P. L., &Pokorney, S. D. (2021). Prevalenceandincidence of patientswithparoxysmalsupraventriculartachycardia in the United States. Journal of CardiovascularElectrophysiology, 32(8), 2199–2206. doi:10.1111/jce.15109
Sarıkaya S, Akyol L, Şahin Ş, Ede H, Börekçi E, Yılmaz YK, Erbay AR, Bolat A. Supravenriküler Taşikardisi Olan Hastalara Klinik Yaklaşım. Bozok Tıp Dergisi. September 2013;3(3):51-58.
https://litfl.com/supraventricular-tachycardia-svt-ecg-library/
