Doç. Dr. Gökçe İŞCAN

Bu bilgiler 18.05.2024 tarihli SUT değişikliği nedeni ile yapılmış güncellemeden dolayı hasta takiplerinizde günlük pratikte yararlanmanız için hazırlanmıştır. Hepatit B tedavisi enfeksiyon uzmanları tarafından yapılmakta olup bu bilgiler reçete yenileme sırasında gerekli olabileceği düşünülerek hazırlanmıştır.

Tablo 1: Güncel SUT değişikliği

Tedavi Takibinde Yapılması Gerekenler (2,3)

Peg IFN alfa Tedavisi Alan Hastalar

• İlk hafta sonunda, birinci ayda, üçüncü ayda ve daha sonra üçer ay arayla serum ALT ve diğer karaciğer fonksiyon testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır. Üç ayda bir TSH kontrol edilmelidir.

• Tedavi süresince her 3-6 ayda bir, tedavi bitiminde ve tedavi kesildikten sonra her 6 ayda bir HBV DNA bakılmalıdır.

Nükleoz(t)id Analogu Kullanan Hastalar (2,3)
(Tedavideki nükleozid analogları; lamivudin, entekavir ve telbivudin iken, tenofovir ve adefovir ise nükleotid analoglarıdır.)

• Sirotik hastaların hepatoselüler kanser gelişme riski için takip edilmeleri gerekir.

• HBV DNA düzeyleri saptanabilir limitin altına düşene kadar her 3 ayda bir ALT ve HBV DNA bakılmalıdır.

• HBV DNA saptanabilir limitin altına düşen hastalarda ise ALT ve HBV DNA 6 aylık, HBsAg ise 12 aylık aralıklarla bakılmalıdır.

• Takip sırasında ALT yükselmesi (ALT’nin bazal değerinin 3 katı kadar artması veya düzeyin 100 IU/ml’nin üzerine çıkması reaktivasyon habercisidir) görülen hastalarda ilaç uyumu sorgulanmalı, delta süperenfeksiyonu ve olası diğer nedenler araştırılmalıdır.

• Tedavi kesildikten sonra ilk üç ay boyunca ayda bir ALT ve 3. ayda HBV DNA ölçümü yapılabilir. Üçüncü aydan sonra 3-6 ay ara ile ALT, 6 ay ara ile HBV DNA ölçümü yapılabilir.

• Herhangi bir NA ile tedavi edilen böbrek hastalığı riski olan hastalar ve böbrek hastalığı riskine bakılmaksızın TDF ile tedavi edilen tüm hastalar, en az tahmini glomerüler filtrasyon oranı (eGFR), idrarda proteinüri ve serum fosfat seviyeleri de dahil olmak üzere periyodik 6 ay aralarla böbrek fonksiyonları için takip edilmelidir.

• Serum fosfat seviyeleri <2,5 mg/dl ya da eGFR < 60mL/dak altına indiğinde daha yakın renal fonksiyon takibi yapılması gereklidir.

• TDF tedavisi altında böbrek hastalığı gelişen hastalar, hemodiyaliz hastaları veya böbrek yetmezliği gelişim riski olan hastalarda önceki LAM kullanımı dikkate alınarak ETV veya TAF'a geçiş düşünülmelidir.

• Kronik Hepatit B’si olan hastaların yaşlanmayla kemik mineral yoğunlukları aşağıdaki gibi takip edilebilir;

  • Osteoporoz için tedavi almayan postmenopozal kadın ve 70 yaş üzeri erkeklerde 2 yılda bir

  • Osteoporoz için tedavi altında olan hastalarda yılda bir

  • Sekonder osteoporozu olanlarda, glukokortikoid kullananlarda yılda bir tekrarlanmalıdır.

• Günümüzde aktif kullanımda olan oral antivirallerle daha önceden tedavi almamış hastalarda direnç gelişimi çok nadir olduğundan öncelikle hastanın tedavi uyumu değerlendirilmelidir.

• Virolojik kırılma saptanan olgularda direnç genotipik olarak araştırılabilir.

• Daha önceden tedavi almamış hastalarda ise direncin araştırılmasına gerek yoktur.

Gebelik ve Kronik Hepatit B

• Kronik hepatit B’li gebe kadınlarda her trimester başında viral yük, ALT düzeyleri izlenmelidir.

• Gebe kadında HBV DNA>200.000 IU/mL ise gebeliğin 24-28. haftasında antiviral tedavi başlanılması önerilir.

• Eğer HBsAg pozitif annenin önceki çocuğu HBsAg pozitif ise HBV DNA 2000-200000 IU/ml ise antiviral önerilir.

• LAM, ETV, FDA listesinde gebelikte güvenli değildir,

• Gebelikte TDF ya da TAF tedavisi önerilir (4).

• Tenofovir içeren oral antivirallerin dışında antiviral tedavi almakta iken gebe kalan hastalarda tedaviye tenofovir etken maddeli ilaçlardan biri ile devam edilmesi önerilir.

• Gebelik esnasında tedavi endikasyonu doğan hastalar gebe olmayanlar gibi tedavi edilir.

• Annede tedavi endikasyonu olmayıp, sadece bebeğe bulaşmayı engellemek için tenofovirli rejimler verildiyse tedavi doğumla beraber kesilebilir ancak doğumdan sonraki üçüncü aya ertelemek daha uygundur. (5)

Tablo 3. Hepatit B ilaçlarının Gebelik Kategorileri (6)

VEMLIDY® 25: 25 mg tenofovir alafenamide yetişkinlerde ve en az 25 kg ağırlığında olan 6 yaş ve üzerindeki pediyatrik hastalarda kronik hepatit B (KHB) tedavisinde endikedir

Yetişkinler için önerilen doz: Önerilen doz yemekle birlikte günde bir tablettir. Tedavi doktorunuzun size söylediği sürece devam etmelidir. Tedavi genellikle en az 6 ila 12 ay sürer ve yıllarca da sürebilir.

Değişik yaş grupları:

• Çocuklarda kullanımı: Bu ilacı 12 yaşından küçük veya vücut ağırlığı 35 kg'dan az olan çocuklara vermeyin.

• Yaşlılarda kullanımı: 65 yaş ve üzeri hastalarda VEMLIDY doz ayarlaması gerekli değildir.Yetişkinler ve en az 25 kg ağırlığında olan 6 yaş ve üzeri pediyatrik hastalar günde bir kez bir tablet.

VIREAD® 245 mg: 245 mg tenofovir disoproksile eşdeğer.

Yetişkinler VIREAD’ın, kronik hepatit B tedavisi veya HIV tedavisi için önerilen dozu, günde bir kez yiyeceklerle beraber alınan 245 mg’dır (bir tablet).

ZEFFİX 100 mg: Lamivudin 100 mg

2-11 yaş arasındaki çocuklar: Önerilen doz günde maksimum 100 mg olmak üzere günde bir kez 3 mg/kg’dır.

Tableti bütün olarak, biraz su ile birlikte yutunuz. ZEFFİX aç veya tok karnına alınabilir.

Erişkinler ve 12 yaş üstü yetişkinler için doz;

2-11 yaş arası çocuklarda doz

KHB hastalarında hasta ile ilgili bir veya daha fazla faktörün;

• Siroz varlığı,

• Birinci derece akrabalarında siroz veya HSK varlığı,

• İleri yaş,

• Erkek cinsiyet,

• Alkol kullanımı,

• Diğer hepatit virüsleri ile kronik koenfeksiyonlar,

• HIV koenfeksiyonu,

• Diyabet veya metabolik sendrom,

• Aktif sigara içiciliği,

• PAGE-B >9, aMAP >50 olması,

• HBV özellikleri açısından yüksek HBV DNA ve/veya HBsAg seviyeleri, HBV genotip C > B, HBV genomundaki spesifik mutasyonların varlığının, HSK gelişimi için yüksek risk taşıdığı gösterilmiştir. Dolayısı ile bu sayılan gruplar öncelikli olmakla birlikte, tüm KHB hastaları 6-12 ay aralarla hepatoselüler kanser için AFP ve USG ile taranmalıdır.

Transaminazlarda yükselme saptanan hastalarda HBV DNA düzeyine ve viral süperenfeksiyon testlerine (anti-HCV, anti-HDV total, anti-HAV IgM) bakılmalıdır ve hasta diğer karaciğer hastalıkları açısından da değerlendirilmelidir.

Türkiye için serum ALT düzeyi için normalin üst sınırı erkekler için 32,1 U/L ve kadınlar için 23,2 U/L eşik değerleri olarak tespit edilmiştir. Teklif edilen sınırlar erkekler için >35 IU/L, kadınlar için >25 IU/L’dir.

Kronik Hepatit B olan hastalarda tedavi yaklaşım önerileri (7)

Kaynaklar

1. Sosyal Güvenlik Kurumu. (2024). SUT Değişiklik Tebliği İşlenmiş Güncel 2013 SUT. Erişim adresi https://www.sgk.gov.tr/Duyuru/Detay/18052024-SUT-Degisiklik-Tebligi-Islenmis-Guncel-2013-SUT-2024-05-20-02-00-31

2. Lampertico P, Agarwal K, Berg T, Buti M, Janssen HLA, Papatheodoridis G, et al. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67:370–98. 4.

3. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang K-M, Hwang JP, Jonas MM, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 2018;67:1560–99.

4. Yi P, Chen R, Huang Y, Zhou R, Fan XH. Management of mother-to-child transmission of hepatitis B virus: Propositions and challenges. J Clin Virol 2016;17:32-39.

5. Liu J, Wang J, Jin D, Qi C, Yan T, Cao F, et al. Hepatic flare after telbivudine withdrawal and efficacy of postpartum antiviral therapy for pregnancies with chronic hepatitis B virus. J Gastroenterol Hepatol 2017;32:177-183.

6. Sarin, S.K., Kumar, M., Lau, G.K. et al. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update. Hepatol Int 10, 1–98 (2016). https://doi.org/10.1007/s12072-015-9675-4

7. Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği (EKMUD). (t.y.). Kronik Hepatit B Enfeksiyonu Olan Kişiler İçin Önleme, Tanı, Bakım ve Tedaviye Yönelik Kılavuzlar. Erişim adresi https://www.ekmud.org.tr/153-kronik-hepatit-b-enfeksiyonu-olan-kisiler-icin-onleme-tani-bakim-ve-tedaviye-yonelik-kilavuzlar